妈妈脑膜转进展快速，视力下降严重，求大神的用药指导，感谢！

病人基本情况：
性别：女 年龄：52岁 身高：155 体重： 100 抽烟史：无

/ h$ c! ?' ^) Q/ K) b2 Q- U确诊肺癌时间：2021年10月，肺浸润性腺癌IV期
确诊脑膜转移时间：2023年12月
2 Q( ~9 x; i' a2 Y! u. Q
: @+ m# N$ O2 ]转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、脑转移，后确诊脑膜转

基因突变（最新一次）：EGFR19缺失、扩增、C797S、PTEN缺失、TP53突变、ALK突变、PRSS1突变、FANCL突变、CDK4突变等

其他疾病：骨髓造血能力偏低（疑是体质如此，确诊前白细胞是正常但偏低，所以后续治疗也有受到限制）、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱
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治疗经过：
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( L7 Q5 v: ]/ U' R# [- m【2021年10月26日】
; D9 E: f! C* i* @8 @4 S4 t确诊肺癌后、出基因结果前：培美+卡铂化疗1次

! H; B, n7 `) T; h: F0 n: ?【2021年11月至2023年11月】
第一次基因结果测出egfr19缺失，采用靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，服用两年整。期间定期复查，病情平稳。
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' w6 Q/ Z" B7 ~4 A' U5 d【2023年12月至今】
6 ]% ]* k" }$ A# y6 }* ^1⃣脑膜确诊及第一步治疗：
; H+ f3 v5 b0 D2023年9月开始出现轻微头晕头痛等现象，10月底怀疑脑膜转移但未能确诊，一直到12月转院至三九医院影像确诊脑膜转并脊膜转。
+ D. w: E; V1 y4 a. m$ @  D
5 |" O) f  \) b⏺第一次调整治疗方案：2023年11月底（正式确诊前），开始服用双倍奥希，症状有一定减轻但仍无法控制。

8 r5 t5 O6 o! c) H- F0 Q入院三九后，因恶性颅压高，2023-12-16行脑颅腹腔分流术，置omamaya囊。术后反复腹痛，腹部DR未见异常，诊断意见考虑肠易激、慢性阑尾炎，治疗2-3月逐步好转。腹痛期间，担心化疗药物进一步刺激，未行鞘注治疗。2024-1-31起行全脑放疗，放疗DT 40Gy/20f。

4 a. y) Z2 Z+ p: l' Y重新（第二次）基因检测，取外周血样本、脑脊液样本，显示有egfr扩增。
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" [1 }3 o( h, |2⃣脊膜转移进展期：
; S% ~- z! B" w# n1 b$ d& o2024-5-9，颅脑MRI评估SD，脊髓MRI提示脊膜转移加重。出现腰酸背痛、腿脚发麻无力，复查脊膜MRI显示进展。
( _- |. O$ q7 }4 _( s$ Z4 d/ W9 o
2 R& i% k& D# O( B9 k2 W⏺第二次调整治疗方案：
6 R$ S0 H2 D& F3 W考虑腹部不适只是偶见，医生同意加用鞘注，同时靶向药换为伏美双倍（因原服用奥希替尼双倍骨髓抑制较为明显）。
5 q& h( R2 y5 q; W$ M2 ?
经历2024.5.23、5.28、6.12三次鞘注后，因感体感减轻不明显，6月15日开始联合3759，早晚各一次100mg剂量，效果较明显，患者腿麻无力逐渐减轻。
* T9 k$ V. \% |& z8 k1 x但吃到8月底出现较严重的皮疹，有半个月在减药或停药。
$ \# d! y9 w* h( N7 X( a& }  e- w2024年9月起，经征求医生同意，靶向调整为伏美3粒+37591粒（150mg）。6月至12月，稳定鞘注（具体见图）
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3⃣脑膜再进展：
2024年12月底，因核磁显示脑膜及脑实质进展，在2025年1月行脑多发转移瘤调强放疗，30Gy/10f。放疗途中，行MRI评估，显示强化有所减轻。考虑马上到春节，就计划节后再加贝伐。

意外的是，春节期间视力下降明显，年三十1月28日把3759从150mg改为200mg，但并没有什么效果。2月5日重新入院，并行核磁检查显示进展，体感上视力、听力下降，站不稳等等。粗测右眼已下降至4.0以下，且一天比一天差。左眼稍好，有4.3左右。

: _+ D& s) d) q! y' x& i: }再次（第三次）基因检测：2025年1月，取脑脊液样本，基因检测结果显示突变类型和上次基本一致，现在用药上比较迷茫。
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5 _% a% b. g( Q
& O$ ]- z3 o+ R2 B+ u【请教治疗方案】
1 s( n5 W( T# a0 c因病情快速进展，且视力问题不可逆，患者迫切希望尽快找到治疗方法，保全视力，便于照顾等。

0 L1 I0 H3 U' K目前已加上了贝伐，2月7日采用贝伐减量方案，250mg。靶向未调整（伏美3粒+37591粒200mg），鞘注可能会换药为甲氨蝶呤，也待贝伐效果观察后再行调整。截止今日，体感上还未有好转。

现请教@keenman @地狱老师 @申医生 @阳光～ 各位老师下一步该如何治疗？感谢各位老师。

3 {3 E, Z6 P" L# t) p个人认为贝伐起效需要时间，且靶向应尽快更换方案。因春节期间脑部快速进展，可能意外着伏美已基本耐药了，且再替换同类三代药阿美意义不大？
; a+ ^$ B- k3 B% h: I4 m1 v8 K1 M" R
" D6 Q* y, e- B5 ~靶向具体该如何调整？因是纯C797S突变（无T790M），考虑使用一/二代或一二代联用。比如，3759联达克，3759标准剂量+达克15mg，是否可行？
: Y0 b; i3 M% Q/ A1 D, h( E1 w
0 h( @; d% X/ f

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让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节前1.22做完调强放疗的白细胞是3.8，除夕1.28开始服用200mg的3759，到2.6再查就只有2.5了。虽然考虑放疗完可能还会有一些影响，但可能和3759的骨髓抑制也有较大关系。如3759调至400mg，又联上达克，不知耐受如何。但又不知还能怎么调整用药？

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! B: K! I- }  g1 z' ]
1、基因检测都在同一个地方？
1 @/ ]. N, V! q# ^% j# G
2、现在头痛头晕？有加重？
: a/ o- H  z, p! t% ~1 T3 w
3、贝伐之前用过？
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luckycookie 发表于 2025-2-9 22:08
让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节 ...

之前只用egfr靶向药？
, d# b% q* X+ V/ _  n
, g: e1 A6 ^7 H  _, s+ p' ]! Z能否发基因报告？

C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
( a+ F8 |# M0 _如果顺式，试试布加替尼联西妥？
9 w/ m) ?1 H) S1 [4 Y还有伏美联安罗替尼？

daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
* K& q- N+ c: g4 h% p本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑

1、基因检测都在同一个地方？
: r9 R2 J( ^; `' _' z( y& T
2、现在头痛头晕？有加重？
! d* u6 ]) G& P
3、贝伐之前用过？

, [( X: c/ v3 N; g5 Q0 r基因检测共做了3次，共取5个样本。
' A1 R/ e, u% @. E( R第一次：2021年10月，验肺部组织及血液，即确诊时做的。
第二次：2023年12月，验脑脊液及血液样本，是因确诊脑膜转做的。
第三次：2025年1月，验脑脊液样本，因脑膜及脑实质广泛进展做的。

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daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑

& _: N5 l0 {$ N) b6 x5 X5 |1、基因检测都在同一个地方？
3 U4 A' P, m3 {6 v* f# {/ N" s
2、现在头痛头晕？有加重？
, G7 G8 t6 P" n
! Z  w, Q* f: I! P! p7 v3、贝伐之前用过？

现在患者本人不觉得头痛头晕，但是站立不稳，视力下降很快，看东西看人都很模糊。

此前从没有用过贝伐，2月7日是第一次用，剂量250mg。

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fengshuxia 发表于 2025-02-10 15:39
C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
$ E: ~0 v% k& E0 s. H- q如果顺式，试试布加替尼联西妥？
& }1 E* K- b; u2 A* {5 ^  r9 T2 C2 T还有伏美联安罗替尼？

9 x8 `& N9 c4 o5 Z2 ]: b( k3 o基因检测结果没有T790M，按我理解也就不存在顺式或反式之分了？应该算是第三种，是纯粹的C797S突变？
0 x+ x1 x7 N6 o- _: P) M
查的资料说，如是纯C797S突变，可用一代/二代治疗。

但结合实际，我家已经有多线治疗过，基因突变也很杂，如单用一代或二代，会不会控制不住？很是担忧。

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如果纯c797s突变，似乎是对一代药敏感？一代药复敏似乎就是这种情况？

$ i8 ^! z# t: M: [8 N5 I三代药耐药后，用另一种三代药有效的概率很低，但似乎也有例子能再延几个月？
8 a1 u  G( {/ Y  b& \4 N
有没有考虑特罗凯脉冲？

安罗也是针对多靶点抗血管生成，但如果已经用了贝伐珠，应该也不需要？不知道之后还能不能用上？

你好，你家做鞘注蛋白有升高的情况吗

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